Uso do Laser nas alterações de pele causadas pelo envelhecimento
Uso do Laser nas alterações de pele causadas pelo envelhecimento
Artigo de Revisão
Nívea Maria Bordin da Silva
Médica especializanda em Geriatria e Gerontologia pelo Instituto de Geriatria e Gerontologia – Pontifícia Universidade Católica IGG – PUCRS.
Newton Luiz Terra
Prof. Dr. do Instituto de Geriatria e Gerontologia – Pontifícia Universidade Católica IGG – PUCRS.
Honório Sampaio Menezes
Prof Dr. da Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia RS
Roberto Chacur
Médico Cirurgião
Clínica Leger, Porto Alegre
Cora Albrecht Correa
Acadêmica de Medicina e membro do Grupo de Pesquisa em Medicina Experimental da ULBRA
Silvia Letícia Merceo Bacchi Cirino
Acadêmica de Medicina Bolsista da FUC/IC e membro do Grupo de Pesquisa em Medicina Experimental da ULBRA
Tatiana Medina de Oliveira.
Acadêmica de Medicina e membro do Grupo de Pesquisa em Medicina Experimental da ULBRA
Resumo
Objetivos: o presente estudo pretende apresentar uma revisão da aplicação clínica do laser de CO2 fracionado no tratamento de idosos.
Fonte de dados: foi realizada uma revisão bibliográfica dos artigos recentes sobre terapia com laser fracionado.
Síntese dos dados: os parâmetros ótimos a serem usados dependem do tipo e da condição de pele do paciente. São apresentadas várias recomendações para tratamento de diversas condições dermatológicas.
Conclusões: os artigos demonstram grande melhora em pacientes submetidos a tratamento de rugas, discromias, cicatrizes e elastose solar. Monitorização cuidadosa pós procedimento é necessária para atingir melhores resultados. O Laser de CO2 fracionado é seguro e efetivo no tratamento da pele.
Palavras chave: Idoso, Envelhecimento, Lasers.
Abstract
Aims: the present study is a review on clinical application of fractional CO2 laser treatments in the elderly.
Source of data: a comprehensive review of recent literature findings on fractional laser therapy.
Summary of findings: optimal laser parameters are dependent on patient skin type and condition. Recommendations to treatment include several common skin conditions.
Conclusions: all papers demonstrated great improvement in patients undergoing treatment for wrinkles, epidermal pigment, dyschromia, scars or solar elastosis. Vigilant postoperative monitoring is necessary to achieve better results. Fractional CO2 skin resurfacing is safe and effective.
Key words: Aged, Aging, Lasers.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional no Brasil está ocorrendo rapidamente e pessoas com 60 anos ou mais representam cerca de 8% da população. A estimativa para o ano de 2025 é de que tenhamos aproximadamente 30 milhões de idosos em nosso país1. A redução das taxas de mortalidade e a queda de fecundidade (Ministério da saúde, 2004) determinaram o atual quadro demográfico brasileiro. Os avanços da assistência médica, da medicina preventiva e dos progressos tecnológicos são responsáveis pelo aumento da expectativa média de vida, levando ao envelhecimento populacional2. Este fato nos trará os mesmos problemas com os serviços de saúde que atualmente são enfrentados na Europa. 3 .
De acordo com Cunha et al 1 , mais de 50% dos pacientes admitidos em um hospital geral são idosos e estima-se que cada vez mais os leitos serão ocupados por pacientes desta faixa etária. Decorre deste fato a grande importância do conhecimento das peculiaridades da medicina geriátrica. Entre 1991 e 2000 o número de habitantes com sessenta ou mais anos de idade aumentou duas e meia vezes (35%), mais do que o restante da população do país (14%)4 . Este crescimento não tem sido acompanhado na mesma proporção por estudos epidemiológicos sobre a população idosa. Em relação às doenças crônicas, os idosos apresentaram números mais expressivos, quando comparadas às demais faixas etárias.5
O envelhecimento leva a alterações corporais (perda de massa magra, aumento da proporção de gordura corporal, diminuição da estatura, relaxamento da musculatura abdominal, cifose, alteração da elasticidade da pele) que contribuem com a morbidade de diversas doenças em pessoas acima de 60 anos. 6
O profissional da área da saúde deve estar atendo à mudança do perfil populacional em sua área de abrangência. A ele é requerida uma atenção especial ao idoso e uma participação ativa na melhoria de sua qualidade de vida, abordando-o, integralmente, com medidas promocionais de proteção específica, de identificação precoce de seus agravos mais freqüentes e sua intervenção, bem como, com medidas de reabilitação voltadas a evitar a sua separação do convívio familiar e social.
Deve haver compreensão sobre o processo de envelhecimento como algo essencialmente benigno, não patológico; sem esquecer que o estresse de agravos físicos, emocionais e sociais, com o aumento da idade, representa uma efetiva e progressiva ameaça para o equilíbrio da saúde do indivíduo.
É neste contexto que a preocupação do idoso com estética se insere. Manter-se com uma aparência jovial também contribui para a saúde psíquica e emocional do idoso, sendo assim deve-se prestar atenção a este fato e de alguma forma proporcionar atendimento ao paciente que procura tratamento estético.
Diversos recursos são utilizados para manter a pele mais saudável, sendo um dos principais o uso de raios laser, tema que motivou a presente revisão cujo objetivo é comentar os tratamentos indicados para idosos incluindo técnicas e cuidados essenciais.
O laser de CO2
Durante os últimos 15 anos o laser de dióxido de carbono (CO2) tem sido o tratamento padrão para tratamento de pele com rugas 7,8,9, fotoenvelhecimento10,11, e cicatrizes de acne.12,13 Apesar dos bons resultados este tipo de laser tem sido menos usado devido aos seus efeitos colaterais e novos equipamentos têm surgido utilizando o laser de CO2 fracionado.
O rejuvenescimento por sistema microfracionado foi introduzido em 2003 por um sistema baseado em fibra de vidro com onda de 1550-nm.14
O laser Er:YAG opera com onda de 2940 nm a qual produz absorção máxima da água dos tecidos, usado para rejuvenescimento ablativo da pele, 15,16,17
também usado este laser de forma fracionada para tratar rugas, linhas finas e superfície da pele.
No momento atual o laser de CO2 emite ondas de 10.600nm e é o estado da arte em rejuvenescimento dérmico. Estudos com este tipo de laser determinarão a influência dos diferentes parâmetros, dos efeitos adversos e da eficácia clínica. 18,19,20
O termo fototermólise fracionada (FT) foi criado por Manstein et al. em 2004 descrevendo o processo de uma tela formada por pequenos feixes de raios laser produzindo zonas microscópicas de tratamento (ZMT) térmico na pele. Estas ZMT representam injúria seletiva do tecido dérmico levando à formação de colágeno dérmico e reparo do tecido relacionado à idade (substituição do colágeno antigo por colágeno novo). 21 Fototermólise fracionada altera pelo calor somente uma fração da epiderme e/ou arquitetura dérmica deixando intacta a área entre uma fototermólise e outra. Pontes de pele inalterada entre as zonas microscópicas de tratamento (ZMT) resultam em uma rápida cicatrização porque a esta não ocorre apenas a partir dos anexos da pele mas também do tecido adjacente intacto. Os pontos de necrose de coagulação estimulam a derme durante alguns dias então a neocolagênese e a remodelação do colágeno ocorre. A ausência de ruptura significativa da epiderme é origina o termo reepitelização não ablativa fracionada. A combinação de fototermólise fracionada e o laser de CO2 criou o laser de CO2 fracionado microablativo, tecnologia hoje utilizada22. Este tipo de laser faz a ablação da epiderme e da derme 23,24, e trata com sucesso as rugas e cicatrizes. Enquanto a qualidade ablativa do tratamento resulta em excelentes resultados em rugas, fotoenvelhecimento, elastose solar ou cicatrizes a qualidade fracionada reduz o desconforto intraoperatório, a dor pós-operatória e o tempo de cura permitindo o tratamento tanto na face como em qualquer parte do corpo.
Desde o surgimento do laser de CO2 nos anos 90 este tipo de recurso tem sido o tratamento padrão ouro para o tratamento cutâneo facial proveniente de fotoenvelhecimento. Existem vários equipamentos com alta energia, pulso e ondas contínuas de CO2 (freqüência de 10600nm), todos utilizando o princípio de fototermólise seletiva, com diferenças apenas nas características da energia emitida. Embora esta tecnologia seja excelente para o tratamento de rugas faciais7,10,24,25, cicatriz de acne 12, e dano solar e elastose, tem contra si a necessidade de anestesia efetiva, natureza da lesão, tempo de recuperação e risco significante de discromia e cicatriz.
A fototermólise fracionada revolucionou a cirurgia por laser possibilitando a coagulação dérmica sem dano confluente da derme. Originalmente desenhado para emitir comprimento de onda curto não ablativo a fototermólise fracionada (FF) produz zonas microtermais (ZMT) as quais são colunas de injúria térmica controlada, na pele, em um padrão fracionado parecendo imagem digital de pixels. ZMT estão cercadas de pele intacta não tratada, o que permite a rápida reepitelização através da migração de células a partir da epiderme adjacente e das unidades foliculares. O reparo da lesão térmica é acelerado também pela proximidade de fibroblastos sadios os quais estão aptos a regularem a produção de colágeno que migra para a região tratada da derme e facilita a remodelação do colágeno. Esforços para melhorar o sistema não ablativo de FF tem levado ao desenvolvimento de nova geração de lasers de CO2 fracionado21.
As vantagens de lasers de CO2 fracionado sobre o laser de CO2 tradicional são inúmeras. As mais notáveis, com a técnica apropriada, são os baixos riscos de cicatrizes e hipopigmentação. O laser fracionado permite rápida recuperação e poucos efeitos colaterais. A completa reepitelização de aplicação sobre a face inteira pode ser vista entre 3 a 6 dias.
As diferenças entre os aparelhos disponíveis estão na profundidade de ablação, capacidade de coagulação e nos cabeçotes de manejo.
Pré tratamento
Para todos os pacientes está recomendado proteção solar mínima de 30 FPS ou bloqueador solar FPS 100 e evitar exposição ao sol. Para peles tipo IV e VI pode ser prescrito hidroquinona e tretinoína tópica por vários meses para reduzir os riscos de hiperpigmentação. A hidroquinona deve ser suspensa 3 ou 4 dias antes e a tretinoína 1 semana antes. Pacientes com história de herpes simplex devem receber antiviral 2g via oral cada 12 horas no dia do tratamento.
Para anestesia é recomendado aplicar anestésico tópico 1 hora antes do procedimento em uma área não maior que 400cm2 e removido antes do tratamento. Não deixar o anestésico tópico mais do que 1 hora, e monitorar o paciente durante a anestesia e o procedimento.
Se paciente ainda se sentir desconfortável usar anestesia por bloqueio regional ao invés de aumentar a dose do anestésico tópico, usar via oral ibuprofeno 800mg 45min antes.
Alguns pacientes requerem ansiolíticos e não devem dirigir após o procedimento. 26
Indicação de tratamento
Para a seleção de pacientes deve-se observar três aspectos: a expectativa do paciente, a condição da pele do paciente e se o paciente tem tempo suficiente para esperar os resultados.
O tratamento com laser fracionado requer, muitas vezes, uma série de 3 a 5 aplicações, isso implica em ter os resultados desejados gradualmente, por isso é importante fazer um seguimento adequado mostrando ao paciente as melhorias graduais com fotografias digitais. Alguns médicos classificam os pacientes em dois grupos: os que querem resultados imediatos e outros que podem esperar os resultados, assim, é importante que os pacientes saibam que haverá 2 a 5 dias de eritema e estarão aptos a voltar ao trabalho no dia seguinte com leves cuidados pós tratamentos. Ao contrário de pacientes que se submetem ao laser de CO2 fracionado cujo pós tratamento é de 7 a 10 dias e o eritema facial perdura por meses. 27
As mais frequentes indicações para tratamento com fototermólise por laser fracionado são o tratamento facial de rugas, o fotoenvelhecimento e a remoção de cicatrizes de acne. 28
Discromias e fotoenvelhecimento
O tratamento da discromia foi descrito por Laubach et al. em 2006 imaginando que os feixes de laser criariam debris necróticos microscópicos epidérmicos (DNME), os quais também contém melanina. Os DNME servem como transportadores de pigmento de melanina das camadas mais profundas da epiderme para a o estrato córneo, onde o pigmento pode ser eliminado em 7 dias 30. Hantash et al., em 2006, demonstraram que DNME também facilita a eliminação de conteúdo dérmico, tal como as fibras de elastina, isto demonstrado pela instensa fixação de anticorpos antielastina humana nos DNME. 23 .
O fotoenvelhecimento é uma combinação de pigmentação epidérmica e elastose solar e o laser exerce seu efeito terapêutico facilitando a eliminação destes marcadores de idade, esperando melhora entre 51% a 75% do fotoenvelhecimento facial. 31.
Rugas Peri-orbitais
A primeira indicação para uso do laser fracionado aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) foi tratamento de rugas periorbitais. É aconselhável de 3 a 5 tratamentos mensais. Os pacientes devem ser avisados de remover as lentes de contato para evitar a má dispersão do colírio anestésico. Quando aplicado o laser na pálpebra o paciente deve ser avisado que haverá edema palpebral por 3 a 5 dias. Para reduzir o edema pode ser usado gelo e é recomendado dormir com a cabeceira elevada e fazer drenagem linfática. Anti-histamínicos, anti-inflamatórios não esteróides ou corticosteróide via oral podem ser administrados para diminuir o edema em determinadas circunstância. 32.
Melasma
O melasma é uma condição caracterizada por manchas marrons bem delineadas tipicamente nos malares e na testa 33. O fator desencadeante para início do melasma inclui exposição ao sol, uso de contraceptivo oral, gravidez e medicações fototóxicas. 34
É consenso que melasma é a condição mais difícil de ser tratada liberada pelo FDA para tratamento com laser fracionado. O regime a ser usado depende do tipo de melasma a ser tratado e do tipo de pele, para melasma epidérmico usar pouca energia e para melasma dérmico ou misto usar energia com maior penetração. 26
Médicos devem ter cautela ao tratar melasma, especialmente em pacientes com fototipo alto (pele escura) ou asiáticos . 35,36
Pacientes com tipo I e II de pele têm o maior índice de sucesso e o mais baixo risco de hiperpigmentação. Pacientes com tipo III e IV podem ser tratados com agentes clareadores antes do laser, além de ser recomendado este tratamento durante 2 a 6 meses pós laser. Há recomendação de protetor solar mínimo de 30FPS em todos os pacientes a fim de reduzir hiperpigmentação e recorrência de melasma. Lembrar também de diminuir o resfriamento quando tratando condições superficiais em peles com fototipo escuro. 26
Parâmetros de tratamento
Existem dois parâmetros importantes no tratamento com fototermólise fracionada: a energia utilizada, medida em mJ, que determina a profundidade de penetração do laser, e o nível de tratamento, de 1 a 12, lembrando que nível alto de tratamento está restrito ao uso por profissionais experientes, por determina a densidade do tratamento medido nas MZT/cm2. Aparelhos modernos permitem o controle de profundidade de 300 a 1400 micrometros, de acordo com a pele a ser tratada.
Para condições superficiais tais como dicromias e melasmas epidérmicos o parâmetro de profundidade deve ser ajustado superficialmente usando baixa energia. As cicatrizes de acne e as rugas profundas se estendem até a derme sendo assim exigem ajuste na energia para atingir o alvo mais profundo. Além da profundidade pode-se ajustar a porcentagem de pele a ser tratada na área escolhida de 5 a 48%. Alto nível de tratamento tende a causar maior injúria térmica e consequentemente maior remodelação do colágeno levando a resultados melhores, embora o paciente possa experimentar mais desconforto e edema e maior tempo de eritema pós tratamento.26
Resfriamento do pele
Durante a aplicação do laser é importante acompanhar o cabeçote com jato de ar frio produzido por diversos modelos de resfriadores disponíveis no mercado. O ar frio forçado sobre a pele sendo tratada previne formação de calor excessivo nos tecidos, o que reduz o risco de hiperpigmentação e brilho, além de reduzir a dor e o desconforto durante a aplicação do laser. 26
Pós procedimento
Tratamento com laser fracionado produz edema, gotejamento, crostas e pontos de sangramento quando usado regime de alta energia.
As crostas resolvem com a completa reepitelização, o que ocorre em 3 a 6 dias. Após a reepiteliação a pele tratada geralmente fica avermelhada, este eritema pode ser tratado com maquiagem. O eritema se resolve em algumas semanas. A intensidade e o tempo de resolução variam de acordo com o paciente, mas geralmente é mais intenso em pacientes com pele clara (fototipo I e II de Fitzpatrick) e após tratamentos agressivos. Embora o edema possa estar presente uma semana a partir desta data os pacientes percebem os benefícios do tratamento. 28
Após o tratamento o paciente deve usar creme hidratante não comedogênico, lavar o rosto com água morna, evitar exposição ao sol, usar filtro solar com alta proteção. O uso de clareadores em peles morenas pode auxiliar impedindo o aparecimento de hiperpigmentação.
No caso de dor pós laser usar acetaminofen.
Resultados esperados
A melhora expressiva e a satisfação do paciente usualmente são obtidas com um ou dois tratamentos. Os benefícios incluem maciez e desaparecimento de rugas leves e moderadas, melhora na textura da pele e tônus, diminuição dos poros e redução da flacidez da pele da face. A produção e remodelação do colágeno continua por muitos meses após o tratamento, com o benefício máximo atingido entre 3 e 6 meses após a aplicação do laser. 28
O melhor resultado é obtido no tratamento de rugas, pigmentação discreta e elastose solar. Menos eficientes são os tratamentos em cicatrizes de acne e estrias. Evidência histológica de neocolagênese é notada após 1 mês de tratamento e continua por um período mínimo de 1 ano. A região ao redor do dano térmico é mais importante no processo de neocolagênese do que a profundidade da ablação. 28
Efeitos colaterais do laser de CO2
O estudo de Fischer mostra que 100% dos pacientes apresentaram eritema, 82% edema facial, 87% pele seca, 60% descamação, 47% alguns arranhões, 37% prurido, 27% mudanças pigmentares e 10% erupções acneiformes29. Em outra série Graber et al. Demonstrou 7,6% de complicações sendo as mais frequentes a erupção acneiforme, herpes simplex, erosões e eritema prolongado.37
A hiperpigmentação em geral resolve entre 6 a 12 meses, é reduzida com pré tratamento que inclui hidroquinona ou tretinoína. Cicatriz é uma rara complicação da fototermólise fracionada e é mais frequente nas áreas que recebem maior aquecimento tais como têmporas, glabela, região infraorbital, lábio superior. A cicatriz também pode resultar em área que não recebeu resfriamento adequado. Com tratamento com alta energia pode ocorrer hemorragias puntiformes, o que tipicamente ocorre nas primeiras 12 a 24 horas e resolve espontaneamente sem seqüelas em alguns dias. 26
Contraindicações absolutas do laser CO2
Expectativa excessiva e irreal
Infecção ativa por herpes simples
Uso de isotretinoína nos últimos 6 meses
Contra indicações relativas:
Doença do colágeno ativa
Déficit de cicatrização
Quelóides em tratamento
Pacientes com reações medicamentosas ou interações com xilocaína
Uso de alta energia em paciente com baixo limiar para dor. 26
As complicações com banda no pescoço e cicatriz produzindo ectrópio são casos raríssimos com o uso de laser de CO2 fracionado, mas relatados com freqüência em outros tratamentos ablativos como o laser de CO2 convencional, peeling químico e dermo abrasão. A pele do pescoço e da pálpebra é muito fina. Os músculos platisma e orbicular estão superficialmente logo abaixo da pele, esta mesma pele pode não tolerar a mesma energia e densidade utilizada nas regiões vizinhas, o que indica maior cuidado ao tratar estas regiões. 38
É importante assumir que qualquer infecção que apareça seja produzida pelo Stafilocous aureus multiresistente até prova em contrário. Esta é uma das razões para manter vigilância constante nos primeiros dias e semanas após o procedimento. É importante iniciar a terapia anti cicatriz o quanto antes, incluindo aí esteróides tópicos potentes, esteróides intra lesionais, drogas anti proliferativas, lasers vasculares e lasers não ablativos.
É necessário reconhecer, caracterizar e relatar complicações a fim de que se estabeleçam limites terapêuticos adequados, eficiência e melhorar a segurança para uso dos aparelhos de laser. 29. Hiperpigmentação pós inflamatória depois do laser fracionado é um efeito colateral frequente especialmente em peles escuras ou amarelas. 35
O estudo de Christiansen e Bjerring, realizado com 3 aplicações de laser de CO2 fracionado, mostrou aumento médio de 40,2% na densidade cutânea, a maior eficácia foi com o uso de baixa densidade e alta energia. Com 3 meses de seguimento a melhora das rugas foi considerada suficiente, boa ou excelente por 80% dos voluntários. Melhora na textura da pele, na irregularidade de pigmentação, da mesma maneira foi julgada 60% e 62,5% respectivamente. Esta melhora foi confirmada pela densidade da pele medida por ultrassonografia. Geralmente a eficácia do laser de CO2 fracionado com somente 20-35% de pele tratada é dependente da MZT, isto é, dano profundo resulta em maior volume tratado levando a melhor eficácia clínica. Isto indica fortemente que as MZT não são as únicas responsáveis pela neoformação de colágeno, mas também o colágeno desnaturado termicamente e necrose celular desempenham um importante papel na eficácia do processo laser fracionado.39
A comparação entre tecidos obtidos de processo não ablativo e ablativo fracionado Hantash et al. encontrou um curto tempo de disparo com alta energia e menores tamanhos de pontos usados em tratamentos ablativos de grandes volumes, com penetração profunda e gerando menor difusão térmica no tecido circunjacente e criando uma fina camada de colágeno desnaturado ou necrose. O calor difundido para tecidos adjacentes depende principalmente do tempo de disparo e do tamanho do feixe. 40
CONCLUSÃO
A pele mais saudável após o uso do laser de CO2 fracionado microablativo tem se mostrado seguro e efetivo no tratamento de rugas, cicatrizes, manchas e elastose solar associada ao dano pela radiação solar. A melhora subjetiva da aparência já foi demonstrada por estudo utilizando ultrassonografia da pele.
Todos os cuidados devem ser tomados na indicação do tratamento e quando tratadas áreas sensíveis tais como pálpebras, região superior do pescoço, região inferior do pescoço, colo e tórax devendo ser usada baixa energia e baixa densidade nestas regiões. A monitorização adequada pós procedimento é de fundamental importância.
A capacidade deste tipo de laser tratar problemas de derme e epiderme com alta segurança, com baixo índice de efeitos colaterais, com curto período de recuperação e a expansão de indicações de seu uso tem colocado o laser de CO2 fracionado em lugar de destaque no arsenal terapêutico cosmético.
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