Bioplastias e técnicas para aumento peniano
O exame físico da genitália pré procedimento é de extrema importância porque pode mostrar condições patológicas que exigem o adiamento de qualquer aumento peniano (por exemplo tumores do testículo e anorquia), e mesmo impedir o seu desempenho (critérios de exclusão por exemplo, como obesidade grave, pênis oculto e paraplegia).
O conhecimento da embriologia e da anatomia do pênis é essencial para qualquer médico que trate do aparelho genital masculino. Diferenciação sexual da genitália externa ocorre entre os semana 7 e 17 de gestação. O cromossomo Y masculino inicia a diferenciação através do gene SRY, o que desencadeia o desenvolvimento testicular. Sob a influência dos andrógenos produzidos pelos testículos, a genitália externa começa a se desenvolver com a formação do pênis e escroto. Nervos dorsais fornecer a sensibilidade da pele do pênis e se encontram dentro da fáscia de Buck. Esses nervos estão ausentes na posição das 12 horas. Nervos perineais fornecer sensibilidade da pele no eixo ventral e freio. Nervos cavernosos se encontram dentro dos corpos cavernosos e são responsáveis pela função sexual. Os emparelhamentos das artérias cavernosas, dorsal, e bulbouretrais têm amplas conexões anastomóticas. Durante a ereção, a artéria cavernosa causa aumento do corpo cavernoso, enquanto a artéria dorsal profunda leva ao alargamento da glande. A maioria da drenagem venosa ocorre através de um único vaso, a veia dorsal profunda em que múltiplas veias são emissárias do corpo cavernoso e veias circunflexa de esgotamento do corpo esponjoso. Os corpos cavernosos e esponjoso são todos feitos de tecido erétil esponjoso. A Fáscia de Buck circunferencialmente envolve todas as três estruturas, dividindo-se em duas folhas ventralmente no corpo esponjoso. A uretra masculina é composta por seis partes: pescoço da bexiga, próstata, membranosa, bulbosa, no pênis, e fossa navicular. A uretra recebe o seu fornecimento de sangue a partir de ambas as direções proximal e distal. Yiee JH, Baskin LS. Penile Embryology and Anatomy Sci World J 2010 1:1174–1179
Segundo a literatura a definição do tamanho do pênis normal é de considerável interesse porque há um aumento constante do número de pessoas reclamando de ‘pênis pequeno’ e buscando procedimentos da ampliação do pénis. Mondaini et al.(Mondaini N, Ponchietti R, P Gontero, Muir GH, Natali A,Caldarera E et al. O comprimento do pênis é normal na maioria dos homens que procuram peniana procedimentos de alongamento. Int J impôt Res. 2002, 14:283-286.) informou que tanto flácido quanto ereto o comprimento é importante para a percepção do paciente de inadequação do pênis.
Em um estudo de tamanho de pênis flácido e esticado 24% subestimaram o tamanho do pênis [8Son H, Lee H, Huh JS, Kim SW, Paick JS. Studies on selfesteem of penile size in young Korean military men. Asian J Androl 2003; 5: 185–9.], curiosamente os urologistas são bastante indiferente às as queixas dos pacientes sobre o contorno do pênis, e alguns sugerem que qualquer macho adulto que sente a necessidade de revisão por pares de sua genitália tem uma maior necessidade de divã de um psiquiatra do que de mesa do cirurgião.
Um estudo no Reino Unido comparou o tamanho do genital masculino adulto com valores de referência para o comprimento do pênis normal informado a partir de vários países e as diferenças antropométricas observadas entre diferentes nacionalidades e etnias. Embora este estudo tenha estabelecido um intervalo de referência para o tamanho genital adulto do sexo masculino no Reino Unido (flácido alongado 14,3 centímetros (dp 1,7 cm)) além de outras medidas, não foi pesquisada a circunferência peniana e suas relações antropométricas. Khan S, Somani B, Lam W, Donat R.Establishing a reference range for penile length in Caucasian British men: a prospective study of 609 men. BJU Int. 2012 Mar;109(5):740-4.
Já o estudo iraniano realizado por Mehraban et al determinou a circunferência peniana (perímetro) além do tamanho longitudinal dos homens daquele país. O comprimento total do pénis foi, em média, 11,58 + / -1,45 cm, o comprimento médio granular foi de 3,04 + / -0,33 cm e a circunferência média foi de 8,66 + / -1,01 cm. A análise de regressão multivariada mostrou que as dimensões do pênis são significativamente correlacionada com a idade (P=0,018), altura (P<0,001) e comprimento do dedo indicador (P<0,001). Mehraban D, Salehi M, Zayeri F.Penile size and somatometric parameters among Iranian normal adult men. Int J Impot Res.2007;19(3):303-9.
Estudo semelhante foi conduzido na Índia por Promodu et al Promodu K, Shanmughadas KV, Bhat S, Nair KR. Penile length and circumference: an Indian study. Int J Impot Res 2007 19, 558–563 estabelecendo o comprimento e a circunferência peniana dos indianos cujos resultados mostraram a média de comprimento flácido de 8,21 centímetros, comprimento esticado de 10,88cm e circunferência esticada de 9,14. Comprimento médio ereto foi de 13,01 centímetros e a circunferência de 11,46 cm.
O aumento da circunferência peniana tem sido uma preocupação constante de pesquisadores e diversas técnicas têm sido testadas, como veremos a seguir
Desde a década de noventa se realiza aumento da circunferência peniana com enxertos cutâneos ou por injeções de gordura Alter GJ. Augmentation phalloplasty. Urol Clin North Am1995; 22: 887–902. O uso de retalho cutâneo suprapúbico para aumento de circunferência é uma opção para o aumento peniano. Em caso relatado em 2006 por Shaeer Shaeer O, Shaeer K. Penile girth augmentation using flaps Shaeer’s augmentation phalloplasty: a case report. J Sex Med. 2006 Jan;3(1):164-9. houve aumento de 11cm para 19,5cm quando ereto e de 7cm para 16,5 quando flácido demonstrando ser uma opção viável de tratamento para aumeno da circunferência peniana. Esta técnica exige cirurgia e enxerto deixando o paciente convalescendo por vários meses após a operação, enquanto que a injeção de gordura tem resultados imprevisíveis, porque o procedimento requer reaplicação devido a reabsorção de gordura.
O Silicone líquido injetável tem sido usado para aumentar o volume de diversos tecidos Hexsel DM, Hexsel CL, Iyengar V. Liquid injectable silicone: history, mechanism of action, indications, technique, and complication. Semin Cutan Med Surg 2003; 22: 107–14., mas seu uso para aumento da circunferência do pênis tem sido pouco publicado.
Há relatos anedóticos na literatura de complicações com a utilização de silicone adulterado Moon DG, Yoo JW, Bae JH, Han CS, Kim YK, Kim JJ. Sexual function and psychological characteristics of penile paraffinoma. Asian J Androl 2003; 5: 191–4. ou outro material de preenchimento com injeções no pênis, principalmente atingindo corpos cavernosos e realizados por leigos, sendo esses relatos responsáveis por dificultar o progresso no campo do contorno peniano. Hoje há estudos clínicos, histológicos e patológicos em humanos e animais que apoiam a segurança e eficácia de silicone líquido injetável em aumentar massa de tecido conjuntivo [10–16Mcheik JN, Bacquey C, Vergnes P, Bondonny JM. Phagocytic reaction in contact with macroplastic: application in pediatric surgery. J Pediatr Surg 2000; 35: 1474–7.
11 Caballero M, Bernal-Sprekelsen M, Calvo C, Farre X, Quinto L, Alos L. Polydimethylsiloxane versus polytetrafluoroethylene for vocal fold medialization: histologic evaluation in a rabbit model. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2003; 67: 666–74.
12 Dodat H, Takvorian P, Mure PY, Canterino I, Pouillaude JM.Analysis of the failure of endoscopic treatment of vesico-renal reflux in children using injections of teflon and collagen and the preliminary results of injections of Macroplastic. Prog Urol 1995; 5: 58–68.
13 Vela D, Montero M, Mendez R, Gomez Tellado M, Pais E.Contraindications for the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Cir Pediatr 2000; 13: 141–4.
14 Bugel H, Pfister C, Sibert L Cappele O, Khalaf A, Grise P.Intraurethral macroplastic injections in the treatment of urinary incontinence after prostatic surgery. Prog Urol 1999; 9:
1068–76.
15 Steyaert H, Gebran S, Moscovici J, Juskiewenski S. Decisional criteria in the management of vesico-ureteral reflux in children with congenital neurogenic bladder. Prog Urol 1996;6: 76–80.
16. Lightner DJ. Review of the available urethral bulking agents. Curr Opin Urol 2002; 12: 333–8.].
O uso de silicone líquido medicinal usado para aumento da circunferência peniana foi testado com sucesso entre 2003-2006 em mais de 300 homens e publicado por Yacobi et al. A média da circunferência pré tratamento foi de 9,5cm e a média pós tratamento foi 12,1cm havendo, assim, um aumento médio de 25% na circunferência peniana. O produto se mostrou seguro e com resultados satisfatórios, não havendo relato de complicações sérias em nenhum dos 324 homens estudados Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
A questão da eficácia e segurança foi abordada pela Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica em 1993 e concluiu que o silicone líquido injetável que é injetado por meio da técnica da microgotícula provou ser eficaz e seguro em muitos indivíduos ao longo de muitos anos [18American Academy of Dermatology: Soft tissue augmentation task force report on liquid injectable silicone. December 1993.].
Ao contrário da técnica de transplante de gordura que exige conhecimento de aspiração de gordura e reaplicação, o método de injeção de microgotículas é simples de realizar em ambulatório. Se faz o procedimento sob anestesia local e não requer longa abstinência da atividade sexual. Outra importante vantagem que distingue este método da injeção de gordura é que o último requer hipercorreção, ao passo que a técnica de microgotícula de silicone produz aumento peniano gradual. O aumento gradual da circunferência do pênis fornece resultados seguros e previsíveis pelo lento aumento do seu diâmetro e forma. Inesperadamente, alguns pacientes do estudo de Yacobi et al. relataram melhora da função erétil, possivelmente devido a compressão das veias circunflexa e profundas dorsais, entre a túnica albugínea e novo tecido subcutâneo, durante a ereção pode haver oclusão desses vasos facilmente reduzindo, assim, a saída venosa. O procedimento de silicone líquido injetável pode ser usado em todo o paciente psicologicamente estável. Uma vez que não há um contorno ideal do pênis, muitos pacientes não têm ideia de quanto aumento na circunferência lhes convém, esta é uma das razões por que o aumento deve ser gradual. Estes mesmos autores (Yacobi et al.) possuem experiência com pacientes diabéticos e com prótese peniana, tratados com sucesso e sem complicações. Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
O problema mais frequentemente encontrado é o contorno peniano com irregularidades que ocorrem se o silicone não é injetado uniformemente, e estes podem ser facilmente resolvidos. Lesões que teoricamente poderiam ocorrer durante o tratamento ocorreriam no corpo cavernoso, corpo esponjoso, nervo dorsal, artérias e veias e pele, no entanto, a técnica de microinjeção evita ferimentos como estes. Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
O grau de satisfação entre os circuncidados e não-circuncidados foi o mesmo, assim como os resultados do procedimento. Os tratamentos foram repetidos em intervalos de 4-6 semanas para permitir que o paciente decida se quer um aumento do perímetro adicional estética e funcionalmente. Um total de 3-6 tratamentos foram, geralmente, necessários Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
A quantidade acumulativa de silicone líquido injetado depende do comprimento do pênis, o que determina um razoável cálculo da circunferência ótima. Em nenhum caso um bolo de silicone deve ser injetado em um único local. O movimento contínuo para traz e para frente, pressionando o êmbolo da seringa, é de extrema importância para depositar uniformemente pequenas quantidades de silicone líquido e evitar injetá-lo por via intravenosa (caso seja usada agulha e não microcânula) Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413..
Também deve ser mantido em mente que o parte dorsal do pênis pode ser injetado, mas o eixo anterior não deve. Aumento gradual da grossura do pênis por via injeções subcutâneas de silicone líquido é um método simples de realizar, e que não existem complicações imediatas ou em curto prazo. Deve ser efetuado por um médico com conhecimento profundo da anatomia do pênis. A deposição intracorporal, bem como intradérmica de silicone deve ser evitada, bem como quantidade excessiva de material. Esta técnica de aumento do perímetro do pênis só deve ser oferecida aos homens psicologicamente estáveis e com expectativas realistas. Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
O aumento gradual do contorno peniano dá tempo para o paciente se ajustar psicologicamente e funcionalmente a uma nova forma do pênis, bem como para permitir que o colágeno deposite todas as microgotículas, aumentando, assim,, ainda mais o volume do pênis. Yacobi Y, Alexander Tsivian A, Grinberg R, Kessler O. Short-term results of incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: words of praise for a change. Asian J Androl 2007 9:408–413.
Recentemente, vários materiais para preenchimento têm sido amplamente utilizados para o aumento de tecido mole com comprovada eficácia e segurança. No estudo coreano de Kwak et al. foi utilizado ácido hialurônico (Restylane Sub Q) para preenchimento peniano. A média de material injetado foi de 20mL e o seguimento foi de 18 meses, com aumento significativo da circunferência peniana (7,48 para 11,41cm) e aumento da satisfação sexual tanto do paciente como da parceira. Ficou demonstrado que a técnica foi segura (sem complicações) e eficaz. Kwak TI, Oh M, Kim JJ, Moon du G.The effects of penile girth enhancement using injectable hyaluronic acid gel, a filler. J Sex Med. 2011 Dec;8(12):3407-13.
Um estudo recente (2012) utilizou polimetilmetacrilato (PMMA) com dextrano reticulado (Lipen-10) como preenchedor em bioplastia peniana. O objetivo deste estudo foi avaliar a tolerância e a eficácia do produto quando utilizado para aumento peniano, injetado no tecido subcutâneo da haste peniana. A circunferência do pênis e comprimento foram medidos no estado flácido, antes e 1, 3 e 6 meses após a injeção. A circunferência aumentou 3,7 ± 1,2 cm (50,8%, P <0,0001) na base do pênis, 4,2 ± 0,9 cm (59,0%, P <0,001) no eixo médio, e 3,8 ± 1,0 cm (53,2%, P <0,0001) no eixo distal. As complicações foram apenas uma leve assimetria da forma do pênis e de um nódulo de 5 mm de tamanho no local injetado. Não houve eventos adversos clinicamente significativos em todos os casos. A injeção peniana de PMMA conduziu a um aumento significativo no tamanho do pênis, mostrou uma boa durabilidade e foi bem tolerada, sem eventos adversos graves. Estes resultados sugerem que a injeção de peniana de PMMA pode ser um método eficaz para o aumento do pênis. Yang DY, Lee WK, Kim SC. Tolerability and efficacy of newly developed penile injection of cross-linked dextran and polymethylmethacrylate mixture on penile enhancement: 6 months follow-up. Int J Impot Res.2012 Nov 22. doi: 10.1038/ijir.2012.41.
É um consenso geral que existe necessidade de mais estudos para proporcionar uma melhor visão dos diversos aspectos envolvendo cirurgias e preenchimentos para aumento peniano com os diversos material disponíveis no mercado. Gruenwald YI.The status of penile enhancement procedures. Curr Opin Urol.2009 Nov;19(6):601-5.