Remoção de Tatuagem com Laser Q-Switched ND YAG
Texto com a colaboração de: Honório Sampaio Menezes, Kátia Burgi, Larissa Donini, Michelle Gonçalves, Michelle Goulart, Nívea Bordin, Raphaela Ramos, Roberto Chacur, Ruth Bier, Tatiane Saldanha
REMOÇÃO DE TATUAGEM
A tentativa de remoção de tatuagem começou há mais de 50 anos1 a técnica utilizada era a dermoabrasão através da aplicação de sais e outras substâncias químicas tais como o ácido tricloloroacético em altas concentrações (100%). Este procedimento possui destruição não-seletiva do tecido e pode remover a tatuagem parcial ou completamente.²
O procedimento cirúrgico é uma técnica antiga, mas também é utilizado atualmente, porém apresenta bons resultados somente onde há pele suficiente e apresenta uma condição desfavorável devido a cicatriz em consequência da incisão. ³
Outra maneira de remover tatuagem é utilizando o laser. A sigla LASER significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (luz amplificada por emissão estimulada de radiação). A radiação neste caso é eletromagnética. Todos os aparelhos de laser são compostos por: meio ativo, sistema de entrega da luz e fonte de energia. O meio ativo é chamado de lasing médium (localizado dentro da cavidade óptica) é a substância que produz o feixe de luz e determinará o comprimento de onda do laser. Pode ser gasoso, líquido ou sólido. Exemplos de lasers com lasing médium sólido: Rubi (o meio ativo é pedra de rubi – cristal de óxido de alumínio), Alexandrite (meio ativo é pedra de alexandrita) e Nd Yag (meio ativo é cristal de ítrio-alumínio-granada e dopado com 3% de neodímio). O sistema de entrega determinará como a luz chegará ao tecido. E a fonte de energia é responsável pela ativação da luz do laser. Após o disparo pela fonte de energia, o feixe de luz precisa ser distribuído ao tecido. O sistema de distribuição modifica o feixe do laser e o leva da cavidade óptica ao paciente.4
Em 1960 foi criado primeiro o laser, o laser de ruby5 e em 1967 foi registrada a primeira descrição de remoção com sucesso com ruby e Nd: Yag 6,7. Em 1970 continuou-se usando lasers com dióxido de carbono e argônio. Estes lasers usam a água das células para atingir o pigmento produzindo uma ablasão não-seletiva do tecido.8,9 Em 1980 criou-se o processo de fototermólise seletiva, assim seria possível remover os pigmentos com o mínimo de lesão dos tecidos adjacentes.10,11
Os lasers Q-switched possuem fototermólise seletiva. Cada cromóforo da pele (melanina, água, oxiemoglobina e pigmentos exógenos) tem preferência por diferentes comprimentos de ondas para absorção. A energia absorvida pelo cromóforo é convertida em calor. Quanto menor o alvo, mais rápido é o aquecimento, então estruturas muito pequenas requerem aquecimento rápido e a duração de pulso deve ser bem menor, em nanosegundos (ns.). O tempo de relaxamento da temperatura é o tempo necessário para que o alvo perca 50% do calor obtido, ou seja, o tempo de exposição ao laser é menos da metade do tempo de relaxamento térmico, garantindo assim que o dano ficará somente no cromóforo. 10,11
O mecanismo de remoção se dá a partir da liberação de pulsos de alta potência do raio laser, que tem duração extremamente curta (ns) então ocorre fragmentação da tinta e as altas temperaturas formam ondas acústicas e através da propagação dessas ondas ocorre destruição das estruturas adjacentes (cromóforo). 13,14
O pigmento fica na derme, dentro dos fibroblastos e macrófogos. Depois da exposição ao laser, a produção de CO2 e vapor d’água na derme causam o branqueamento da pele, o que explica em partes a remoção da tinta, mas outra parte do pigmento será fagocitada.15
A remoção depende de vários fatores: local anatômico, cor inicial e se a mudança de cor é permanente ou temporária. 16 As substâncias que compõem a tinta do pigmento vão influenciar no resultado do tratamento. 17 Cada componente químico é sensível a um comprimento de onda e nas embalagens das tintas que são usadas para tatuagens, não há descrição da composição. Todos esses fatores fazem com que o processo de remoção não seja 100% garantido. ³
Nenhum método de remoção de tatuagem é perfeito, mas o laser Q-switched é amplamente utilizado e tem se mostrado muito eficaz. 18
Há cinco tipos de tatuagens: profissionais (são mais duradouras e mais comuns), amadoras (são feitas com outras substâncias como carvão vegetal, tinta de caneta, fuligem ou qualquer outro pigmento caseiro), cosméticas (normalmente aparecem nas cores: marrom, rosa e vermelho), traumáticas (causadas pelo asfalto decorrentes de acidentes automobilísticos ou por materiais de explosão que são depositados na pele) e medicamentosas (causadas por radioterapia, por exemplo).19,20,21,22
Existem três tipos de lasers Q-switched comercialmente utilizados: o Ruby, Alexandrite e Nd Yag. Cada um é mais específico para determinada cor. Na hora da escolha deve-se levar em consideração também a cor da pele do paciente, tamanho da área de exposição do cabeçote, área a ser tratada, duração de pulso e fluência. 23,24
O Ruby absorve melhor a cor azul escuro e preto, tatuagens profissionais, amadoras, lesões traumáticas e manchas medicamentosas. Alguns estudos relataram também boa resposta à cor verde, apesar do Alexandrite ser o mais indicado para remover este pigmento. ³ O laser Yag apresenta ótimos resultados para remover o pigmento preto e a vantagem sobre o Ruby é que por possuir o comprimento de onda 1064nm protege mais a epiderme, apresentando menores efeitos adversos como bolhas e hipocromia. Por isso é mais indicado para fototipos mais altos. 25 O Alexandrite elimina bem a cor verde com comprimento de onda 755nm porém é absorvido pela melanina, causando hipopigmentação da pele.26,27 Além do pigmento preto, o NdYag é muito eficiente para clarear o vermelho, marrom e laranja. 28,16 As cores amarela e branca são mais resistentes e o terapeuta pode optar por usar lasers ablativos.³
Um estudo utilizou uma pele artificial in vitro (utilizando água e gelatina) com 21 tatuagens nas cores: vermelho, laranja, rosa, marrom, amarelo, azul e verde. E um modelo in vivo com duas tatuagens com as cores vermelha e rosa. Após a remoção dos pigmentos nas peles artificiais foram feitos análises morfológicos das áreas irradiadas. Tanto as tatuagens em modelos in vitro quanto in vivo responderam com a mesma eficiência. Os autores perceberam que mais de três pulsos e fluências muito altas podem escurecer a tinta. Usando pulsos menores, não apareceram bolhas nem cicatrizes então o tempo de intervalo entre as sessões foi de 2 semanas. Fluências entre 0,7 e 1,6 Jcm² foram mais eficazes que 9,0 e 12 Jcm². 29
Outro estudo, desta vez retrospectivo com 275 tatuagens, utilizaram o laser NdYag (1064/532nm) para realizar a remoção. O tratamento iniciava com 0.8J/cm² – 532nm e 1.3J/cm² – 1064nm e os parâmetros eram aumentados até ver o branqueamento da pele. Quando observavam bolhas, diminuíam a intensidade. Todas as cores (vermelhas, marrom, brancas e rubras) com exceção da amarela sofreram mudanças de cor após a primeira sessão. As cores vermelha e marrom foram as mais fáceis de serem removidas, e a marrom 7x mais que a vermelha. 84% das tatuagens que sofreram mudanças foram as com mais de 20 anos e os 16% restantes são entre 10 e 19 anos.30
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