A consulta médica
Como realizar a consulta: técnica.
Antes de se iniciar qualquer consulta, o profissional deve interagir com o paciente e com a família. Sempre deve procurar conhecer um pouco sobre a vida, o dia a dia, conversar e com isso conquistar a sua confiança. É importante deixá-lo à vontade, mostrar interesse por sua pessoa e não somente por sua demanda. A consulta deve ser a mais completa possível, adaptada ao modelo do prontuário.
Deve conter na anamnese:
Identificação: nome, idade, gênero, cor
Informante;
Queixa principal, nas palavras do informante ou da criança, se for possível;
História da moléstia atual.
A história da moléstia atual deve ser estruturada de forma a conter todos os dados obtidos, escritos de forma precisa. Para cada queixa, investigar: início e evolução até a consulta, tratamentos efetuados (nome do medicamento, dose, tempo de uso, resposta), consultas anteriores, contato com pessoas doentes, situação do paciente no dia da consulta, queixas relacionadas a outros aparelhos, etc.
História pessoal, contendo a concepção, gestação (saúde materna, grupo sangüíneo e fator Rh, uso de medicamentos, pré-natal).
Parto (idade gestacional, tipo de parto – indicação local).
Condições de nascimento (Apgar ou equivalente, peso, estatura, perímetro craniano e torácico: verificar relatório do berçário).
Período neonatal (icterícia e outras intercorrências: tratamentos e medicamentos).
Alimentação pregressa e atual (tipo, concentração, volumes e tempos de uso).
Vacinação (tipo e número de doses, verificar o cartão de vacinação). Doenças anteriores e hospitalizações (diagnóstico, gravidade e duração). Desenvolvimento. Quando sentou, engatinhou e caminhou. Fala.
História familiar : pai – saúde, idade, profissão; mãe – saúde, idade, profissão, número de gestações, de partos e de abortos. Consangüinidade. Irmãos – sexo, idade, saúde. Outros familiares.
História social: renda mensal familiar em salários mínimos; composição familiar.
Habitação: tipo, número de cômodos, água, luz, instalação sanitária; casa própria ou alugada. Situação legal e escolaridade dos pais.
Após a anamnese, deve-se proceder ao exame físico que consta de:
Mensuração: temperatura, FC, FR, pulso, PA, estatura, peso, perímetro craniano e torácico.
Aparência geral;
Pele e subcutâneos;
Unhas;
Cabelos;
Linfonodos;
Cabeça;
Face;
Olhos;
Ouvido;
Nariz;
Boca e garganta;
Pescoço;
Tórax e pulmões;
Mamas;
Aparelho circulatório;
Abdome;
Genitália;
Ânus e reto;
Coluna vertebral;
Extremidades;
Articulações;
Músculos;
Sistema nervoso;
Comportamento da criança, da mãe, do pai, avós e outros parentes.
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